home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ AMP Graphics Collection / AMP Graphics Collection.iso / menu / setups16 / cpic101 / order.txt < prev    next >
Text File  |  1995-08-28  |  2KB  |  56 lines
  1.           COMPUPIC PURCHASE ORDER / REGISTRATION FORM
  2. I would like a copy of CompuPic!  I understand that I will receive my
  3. own personalized password with which to register the CompuPic(CPIC) 
  4. software, and that by using CPIC agree to all terms of the CPIC
  5. licensing agreement. I also understand that CPIC is protected by
  6. Federal Copyright Laws and International Treaty Provisions, and will
  7. not disclose my password to anyone.  If I operate a BBS, I understand
  8. that the CPIC password is not in the public domain, and cannot be made
  9. available for download for users of my or any other BBS.  I understand
  10. that my correct phone number is required for registration and will be
  11. kept strictly confidential.  Optional items marked with asterisk (*).
  12.  
  13. YOUR NAME:_________________________________________________________
  14. (PLEASE PRINT)   First Name,  Initial,  Last name
  15.  
  16. *Company:_____________________________ *Work: (______) ______-________
  17.  
  18. Addr:_________________________________  Home: (______) ______-________
  19.  
  20.      _________________________________
  21.  
  22.      _________________________________
  23.  
  24. City:_____________________________ State/Prov:_________ Zip:__________
  25.  
  26. How did you first discover CPIC?______________________________________
  27.  
  28. ------------------------------------------QTY---PRICE----TOTAL---
  29.  
  30. CompuPic Registration(s)                  ___  $39.95  $_________
  31.  
  32. __VISA __MasterCard __CHECK ENCL.  (8.25% CA Sales Tax)$_________
  33.                                      -CA Residents Only
  34. __AMEX __Discover
  35.                                                   TOTAL$_________
  36. Credit Card Number:
  37.  
  38. ________/________/________/________ Exp:____/____
  39.  
  40. Sign:X____________________________________
  41.  
  42. SEND ME THE COMPUPIC REGISTRATION PASSWORD VIA:
  43.  
  44. ___ E-Mail (CompuServe, AOL, or Internet)..TO:________________________
  45.  
  46. ___ FAX.......FAX NUMBER (incl area code) ____________________________
  47.  
  48. ___ US Mail (to above address)
  49.  
  50.        ORDERS VIA MAIL                CREDIT CARD ORDERS VIA FAX
  51.   Enclose check and mail to:       Fill out completely and FAX to:
  52.     Photodex Corporation                (510) 449-3519 - FAX
  53.     1781 Barcelona Street
  54.     Livermore, CA  94550               (510) 449-9079 - Voice
  55.  
  56.